##โรคอะไรบ้าง ที่จะถูกเอาไปคำนวณในเงื่อนไข Co-payment
การเคลมภายใต้ผลประโยชน์ที่ระบุในสัญญาเพิ่มเติมคุ้มครองสุขภาพหมวดที่ 1-13 จะถูกนำไปคำนวณในเงื่อนไข Co-payment ดังต่อไปนี้
หมวดที่ 2 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัย เช่น ค่าตรวจเลือด ค่ายา ค่าบริการทางการพยาบาล
หมวดที่ 3 ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม (แพทย์) ตรวจรักษา
หมวดที่ 6 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัยที่เกี่ยวข้องโดยตรง ก่อนและหลังการพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน
หมวดที่ 7 ค่ารักษาพยาบาลการบาดเจ็บกรณีผู้ป่วยนอกภายใน 24 ชม. (เจ็บป่วยจากอุบัติเหตุ)
หมวดที่ 8 ค่าเวชศาสตร์ฟื้นฟู หลังการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน
หมวดที่ 12 ค่าบริการรถพยาบาลฉุกเฉิน
หมวดที่ 13 ค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตัดเล็ก
หมวดที่ 4 ค่าการรักษาพยาบาลโดยการทำผ่าตัด (ศัลยกรรม) และหัตถการ
หมวดที่ 5 การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาล (Day Surgery) เช่น ผ่าตัดส่องกล้องนิ่วในถุงน้ำดี ส่องกล้องผ่าตัดข้อเข่า ฯลฯ
หมวดที่ 9 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคไตวายเรื้อรัง
หมวดที่ 10 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อบำบัดรักษาโรคมะเร็ง – โดยรังสีรักษา
หมวดที่ 11 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อบำบัดรักษาโรคมะเร็งโดยเคมีบำบัด
***โรคเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases) VS โรคทั่วไป (General Diseases)
อาการเจ็บป่วยเล็กน้อย/โรคที่ไม่ซับซ้อน และไม่มีภาวะแทรกซ้อน ไม่กระทบต่อการใช้ชีวิตประจำวัน รักษาง่าย ร่างกายฟื้นตัวได้เอง จึงสามารถรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ ไม่ต้องนอนโรงพยาบาล แบ่งเป็น 5 กลุ่ม คือ ระบบทางเดินหายใจ: ไข้หวัดธรรมดา ไข้หวัดใหญ่ ภูมิแพ้ ระบบย่อยอาหาร: ท้องอืด ท้องเสีย กระเพาะอาหารอักเสบ กรดไหลย้อน ระบบประสาท: ปวดหัว (เครียด) เวียนหัวเล็กน้อย ระบบกล้ามเนื้อ: ปวดกล้ามเนื้อ กล้ามเนื้ออักเสบ ตะคริว ผิวหนัง: ผด ผื่น แพ้ ผิวแห้งแตก ซึ่งการประเมินว่าเข้าเกณฑ์กลุ่มโรคเจ็บป่วยเล็กน้อยหรือไม่ จะถูกพิจารณาจากข้อมูลทางคลินิก (ความจำเป็นทางการแพทย์) ร่วมด้วย
ในกรณีที่ชื่อโรคจัดอยู่ในกลุ่ม Simple Diseases แต่ผู้ป่วยมีอาการที่รุนแรงขึ้นหรือภาวะต่างๆ ร่วมด้วย เช่น ท้องเสีย และมีภาวะขาดน้ำ เป็นไข้ และมีไข้สูง อาจถูกจัดให้อยู่ในกลุ่มโรคทั่วไป ที่มีอาการรุนแรงขึ้น ส่งผลกระทบต่อการใช้ชีวิต ต้องการการรักษาโดยแพทย์เฉพาะทาง และอาจต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล เช่น ไข้หวัดจากกลุ่ม Simple Diseases พอเป็น ไข้หวัดใหญ่ (ไข้สูงเกิน 38.5 องศาเซลเซียส) ก็จะเป็นโรคทั่วไป หรืออาหารเป็นพิษ (มีภาวะขาดน้ำ) กรดไหลย้อนเรื้อรัง ไมเกรน น้ำในหูไม่เท่ากัน ที่มีอาการรุนแรง ก็จะเข้าหมวดโรคทั่วไป และหากแพทย์วินิจฉัยว่าต้องแอดมิต กลุ่มโรคทั่วไปจะมีหลักเกณฑ์พิจารณาอัตราการเคลมค่ารักษาพยาบาลที่สูงกว่า คือ 400%
ผ่าตัดเล็ก vs ผ่าตัดใหญ่ vs ผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาล (Day Surgery) ต่างกันยังไง
ผ่าตัดเล็ก: เป็นการผ่าตัดที่มีความซับซ้อนต่ำ ใช้เวลาไม่นาน และสามารถทำได้โดยไม่ต้องพักฟื้นในโรงพยาบาล เช่น การตัดติ่งเนื้อ ผ่าฝี ผ่าตัดถุงน้ำไขมัน อยู่ภายใต้ หมวดที่ 13 ของกรมธรรม์ หากผู้เอาประกันภัยขอนอนโรงพยาบาล จะถูกนำไปคำนวณในเงื่อนไข Co-payment
ผ่าตัดใหญ่: เป็นการผ่าตัดที่ซับซ้อนและต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาล เช่น การผ่าตัดหัวใจ การผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพก ซึ่งการผ่าตัดใหญ่ ที่มีนิยามตามกรมธรรม์ (การผ่าตัดที่ผ่านผนังหรือช่องโพรงของร่างกาย ซึ่งจำเป็นต้องใช้ยาสลบ หรือการใช้ยาระงับความรู้สึกเฉพาะส่วน (บล็อกหลัง) จะไม่ถูกนำไปคำนวณในเงื่อนไข Co-payment
ผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาล (Day Surgery): เป็นการผ่าตัดที่มีความซับซ้อนปานกลาง เช่น การส่องกล้องผ่าตัดนิ่วในถุงน้ำดี ผ่าตัดไส้เลื่อน ให้ผู้ป่วยกลับบ้านได้ภายในวันเดียว อยู่ในหมวดที่ 5 ซึ่งไม่ถูกนำไปคำนวณภายใต้เงื่อนไข Co-payment
#โรคร้ายแรง แรงแค่ไหน
หลายคนอาจจะมีคำถามว่าอะไรบ้างเข้าข่ายโรคร้ายแรงที่ไม่รวมอยู่ในการคำนวณเข้าเงื่อนไข Co-payment ซึ่งอยู่ในแนบท้ายสัญญาเพิ่มเติมในกรมธรรม์อยู่แล้ว แต่ถ้าให้ไล่เรียงเพื่อความเข้าใจ นิยามของโรคร้ายแรง เช่น โรคสมองเสื่อมชนิดอัลไซเมอร์ โรคไขกระดูกฝ่อ โรคเยื่อหุ้มสมองและไขสันหลังอักเสบ เนื้องอกในสมอง ตาบอด มะเร็งระยะลุกลาม โรคกล้ามเนื้อหัวใจ โรคปอดระยะสุดท้าย ภาวะโคม่า ไตวายเรื้อรัง ทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง ฯลฯ
โดยเงื่อนไข หากเราเบิกเคลมประกันการรักษาพยาบาลโรคร้ายแรง จะไม่ถูกนำมาคำนวณ Co-payment แต่เมื่อไหร่ก็ตามที่เข้าเงื่อนไข Co-payment แล้วต้องร่วมจ่ายในประกันสุขภาพปีต่อ ไม่ว่าจะเป็นค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยในจากโรคทั่วไป หรือแม้แต่การรักษาพยาบาลโรคร้ายแรง ผู้เอาประกันก็ต้องร่วมจ่ายตามเงื่อนไขด้วย เช่น
คุณเอ ต้องฟอกไตต่อเนื่อง และมีต้องแอดมิตเพื่อรักษาโรคไตในรอบปีกรมธรรม์ ไม่ว่าจะกี่ครั้ง ก็ไม่เข้าเงื่อนไข Co-payment เพราะโรคไตถือเป็นโรคร้ายแรง
แต่ถ้าคุณเอ นอนโรงพยาบาลด้วยไข้หวัด ท้องเสีย บ้านหมุน รวมแล้ว 3 ครั้ง และยอดอัตราการเคลมสูงกว่า 250% คุณเอจะเข้าเงื่อนไข Co-payment ในรอบกรมธรรม์ปีต่อมา และทุกครั้งที่คุณเอไปฟอกไต ก็จะต้องร่วมจ่ายค่าฟอกไตด้วย 30%
ซื้อประกันสุขภาพแบบ Deductible ไว้ ถ้าเจอเงื่อนไข Co-payment อีก จะเป็นยังไง
กรณีผู้เอาประกันภัยทำสัญญาประกันสุขภาพแบบมีความรับผิดส่วนแรก (Deductible) และเข้าเงื่อนไข Co-payment ในกรมธรรม์ปีต่ออายุ ผู้เอาประกันภัยจะต้องจ่ายค่าใช้จ่ายส่วนแรก (Deductible) ก่อน และนำส่วนที่เหลือมาคำนวณเป็นการมีส่วนร่วมจ่าย (Co-payment) 30% หรือ 50% ขึ้นอยู่กับกรณี
ตัวอย่าง: ค่ารักษาพยาบาล 100,000 บาท กรมธรรม์ประกันสุขภาพมี Deductible 30,000 บาท ผู้เอาประกันจะต้องจ่ายค่าใช้จ่ายส่วนแรก 30,000 บาท ส่วนที่เหลือ 70,000 บาท จะถูกนำไปคำนวณภายใต้เงื่อนไข Co-payment โดยจะต้องร่วมจ่ายอีก 30% คือ 21,000 บาท
สำหรับกรณีนี้ เบิกเคลมได้ 49,000 บาท และผู้เอาประกันจะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเอง (Deductible 30,000 บาท +Co-payment 21,000 บาท ) = 51,000 บาท
ถ้าต้องร่วมจ่าย Co-payment สูงกว่าค่าเบี้ย จะทำประกันสุขภาพไปทำไม
ต้องย้อนกลับมาที่เหตุผลของการทำประกันสุขภาพ ว่าคือการประกันความเสี่ยงเมื่อต้องรับการรักษาพยาบาลที่จำเป็นและมีค่าใช้จ่ายสูง ซึ่งหากเลิกทำประกัน ความคุ้มครองต่อเนื่องในแต่ละปีก็จะหายไป หากในปีที่หยุดทำ แล้วเกิดตรวจเจอโรค โรคนั้นๆ ก็จะเข้าเงื่อนไขโรคที่เป็นมาก่อนทำประกัน และไม่ได้รับความคุ้มครอง
แต่หากผู้เอาประกัน เลือกรับการรักษาและเบิกเคลมตามความจำเป็นทางการแพทย์ ความคุ้มครองของประกันสุขภาพก็ยังครอบคลุมเต็มเม็ดเต็มหน่วย หรือในที่สุด หากมีความจำเป็นในการรักษาพยาบาล และเข้าเงื่อนไข Co-payment ขึ้นในกรมธรรม์ปีต่อ เงื่อนไขนี้ก็ไม่ได้คงอยู่ไปตลอด แต่เป็นการพิจารณาปีต่อปี หากในปีถัดไปไม่มีการเบิกเคลมเกินความจำเป็น สถานะเงื่อนไข Co-payment ก็จะสิ้นสุดในกรมธรรม์ปีถัดไปได้
